Hemorroidas: sintomas, diagnóstico e tratamento baseado em evidências

Hemorroidas são estruturas anatômicas normais: coxins vasculares submucosos do canal anal, ricamente irrigados, que participam da continência fina e da vedação do canal, contribuindo com parcela relevante da pressão anal de repouso [8]. O que se chama de doença hemorroidária é a situação em que esses coxins se tornam sintomáticos — por dilatação e hiperplasia vascular, fragmentação do tecido conjuntivo de sustentação e deslocamento distal — produzindo sangramento, prolapso, prurido, umidade, desconforto ou dor [8]. A distinção não é semântica: praticamente todo adulto tem coxins hemorroidários, e apenas uma parte tem doença. Em coorte austríaca de 976 adultos submetidos a colonoscopia de rastreamento, hemorroidas foram identificadas em 38,9% dos participantes, e 55,3% desses não relatavam qualquer sintoma [5].

Clinicamente, o tema importa por duas razões que puxam em direções opostas. A primeira é a frequência: a doença hemorroidária está entre as queixas proctológicas mais comuns e responde por volume expressivo de consultas ambulatoriais, com impacto real sobre qualidade de vida [1]. A segunda é o risco de atribuição indevida: as diretrizes americanas registram que o sangramento retal creditado a hemorroidas representa a oportunidade perdida mais comum de diagnóstico de câncer colorretal, e recomendam avaliação endoscópica completa do cólon em pacientes selecionados com hemorroidas sintomáticas e sangramento [1]. O diagnóstico de hemorroidas internas sintomáticas é, na prática, também um diagnóstico de exclusão de outras fontes de sangramento e de protrusão [3].

Antes de qualquer decisão terapêutica, três pontos precisam estar claros. O diagnóstico é essencialmente clínico e exige exame — inspeção anal, toque retal e, quando indicado, anuscopia —, não podendo ser firmado apenas por sintoma relatado [1,3]. O tratamento é escalonado: começa por modificação dietética e do hábito evacuatório, passa por medicamentos e procedimentos ambulatoriais e reserva a cirurgia para doença avançada, refratária ou com componente externo sintomático [1,2]. E, à medida que a intervenção se torna mais eficaz para corrigir prolapso, ela também se torna mais dolorosa e mais sujeita a complicações — de modo que a escolha depende do grau, dos sintomas predominantes, das comorbidades e da preferência do paciente, discutida individualmente em consulta [1,2]. Nenhuma modalidade elimina a possibilidade de recidiva.

Anatomia funcional e o que muda na doença hemorroidária

Os coxins hemorroidários situam-se no canal anal em posições clássicas e são compostos por plexos arteriovenosos, músculo liso e tecido conjuntivo de sustentação. Sua função fisiológica é adaptativa: eles se ingurgitam e se esvaziam, ajudando a selar o canal anal e a discriminar conteúdo sólido, líquido e gasoso, e respondem por cerca de 15% a 20% da pressão anal de repouso [8].

A doença ocorre quando esse arranjo se desorganiza. Os achados descritos com mais consistência são a degeneração do tecido conjuntivo de sustentação, a dilatação e distorção dos canais vasculares e a hiperplasia vascular com hiperperfusão do plexo hemorroidário [8]. A elevação repetida da pressão intra-abdominal e do esforço evacuatório é o fator mecânico mais citado, e a desregulação do tônus vascular é uma hipótese fisiopatológica relevante — inclusive porque é o alvo declarado dos fármacos flebotônicos [8,10].

Vale registrar uma distinção metodológica que atravessa todo este Guia: mecanismo biológico plausível não é, por si só, benefício clínico demonstrado. Que os coxins tenham tônus vascular regulável, e que uma droga altere esse tônus in vitro ou em modelos experimentais, não demonstra que ela reduza sangramento ou prolapso em pacientes. O que sustenta ou não cada conduta são os ensaios clínicos e as revisões sistemáticas discutidos adiante, com suas limitações explicitadas.

A localização em relação à linha pectínea define dois territórios com inervação distinta e, por isso, com apresentações clínicas diferentes. Hemorroidas internas, acima da linha pectínea, têm inervação visceral e tendem a sangrar e prolapsar sem dor; hemorroidas externas, abaixo dela, têm inervação somática e podem ser intensamente dolorosas quando trombosam [1,3].

Epidemiologia e fatores de risco: o que os dados sustentam e o que não sustentam

As estimativas de prevalência variam amplamente conforme a população e o método de aferição [1]. Em rastreamento colonoscópico austríaco, 38,9% dos adultos apresentavam hemorroidas, a maioria em grau I, e mais da metade era assintomática [5]. Em coorte sul-coreana de 194.620 adultos saudáveis submetidos a exame de saúde com colonoscopia, a prevalência de doença hemorroidária foi de 16,6%, com associação independente a idade mais avançada, sexo feminino, tabagismo, sobrepeso e hipertensão [7]. A diferença entre esses números ilustra bem o problema: prevalência de achado anatômico e prevalência de doença sintomática não são a mesma coisa.

Sobre fatores de risco, a literatura recente é menos categórica do que o senso comum. Um estudo transversal com 2.813 participantes de ensaio de prevenção de adenomas encontrou associação entre constipação e maior prevalência de hemorroidas (OR 1,43; IC 95% 1,11–1,86) e efeito protetor do consumo elevado de fibra de cereais (OR 0,78; IC 95% 0,62–0,98 no quartil superior) — mas não encontrou associação com gravidez prévia (OR 0,93; IC 95% 0,62–1,40) e, contrariando a expectativa, encontrou menor risco associado a comportamento sedentário (OR 0,80; IC 95% 0,65–0,98) [6]. No mesmo estudo, sobrepeso e obesidade não se associaram à presença de hemorroidas [6], enquanto o estudo austríaco identificou o IMC como fator de risco independente [5] e a coorte coreana encontrou associação com sobrepeso [7].

Essas divergências merecem ser preservadas, e não simplificadas. São estudos observacionais, com definições de desfecho, populações e formas de aferição diferentes, sujeitos a viés de detecção — e, nesse cenário, a leitura honesta é que a constipação e o esforço evacuatório são os fatores mais consistentemente associados, enquanto a contribuição de adiposidade, sedentarismo e paridade permanece incerta e provavelmente menor do que se costuma afirmar [5,6,7]. As diretrizes, coerentemente, orientam revisão cuidadosa da ingestão de fibras e do hábito intestinal na avaliação de todo paciente com sintomas hemorroidários [1].

Apresentação clínica

O sinal cardinal das hemorroidas internas é o sangramento indolor associado à evacuação — tipicamente vermelho vivo, gotejando no vaso, recobrindo as fezes ou aparecendo no papel —, acompanhado ou não de protrusão intermitente e redutível [1,3]. Prurido anal, umidade e sensação de evacuação incompleta são queixas frequentes, mas inespecíficas. Dor não é sintoma característico de hemorroidas internas não complicadas: quando há dor anal significativa, o diagnóstico diferencial precisa ser reaberto [1,3].

As hemorroidas externas manifestam-se por abaulamento perianal, dificuldade de higiene e irritação da pele pelo contato prolongado com material fecal [1]. A trombose hemorroidária externa aguda apresenta-se como nódulo perianal endurecido, azulado e doloroso, de instalação súbita, não redutível [1,3]. Plicomas (marisco anal) são pele redundante residual de episódios prévios de inflamação ou trombose e são, em regra, indolores [3].

A classificação de Goligher, baseada no grau de prolapso das hemorroidas internas, continua sendo o instrumento que orienta a escolha terapêutica na maior parte das diretrizes [2,4].

Grau	Achado	Implicação prática predominante
I	Sem prolapso; sangramento ao evacuar	Tratamento conservador; procedimentos ambulatoriais se refratário
II	Prolapso ao esforço com redução espontânea	Conservador e procedimentos ambulatoriais
III	Prolapso que exige redução manual	Procedimentos ambulatoriais em casos selecionados; cirurgia se falha
IV	Prolapso irredutível	Habitualmente cirúrgico

É importante registrar uma limitação reconhecida pela própria literatura: a classificação por grau de prolapso não captura toda a experiência do paciente, e a ausência de um escore de gravidade validado e amplamente adotado é apontada como uma das principais fragilidades metodológicas do campo [2].

Avaliação clínica e diagnóstico

As diretrizes recomendam, com força de recomendação forte, história e exame físico dirigidos, com ênfase no grau e na duração dos sintomas e nos fatores de risco — incluindo hábito intestinal, esforço, tempo despendido no vaso sanitário e ingestão de fibras [1]. O exame inclui inspeção perianal, toque retal e, quando indicado, anuscopia, que permanece o método mais adequado para visualizar hemorroidas internas e graduá-las [1].

O ponto mais sensível da avaliação não é confirmar a hemorroida — é decidir se o sangramento pode ser atribuído a ela. As diretrizes americanas recomendam avaliação endoscópica completa do cólon em pacientes selecionados com hemorroidas sintomáticas e sangramento retal, com recomendação baseada em evidência de qualidade moderada [1]. Situações que reforçam essa indicação incluem ausência de fonte anorretal evidente ao exame, sangramento persistente apesar do tratamento adequado das hemorroidas, alteração recente do hábito intestinal, dor abdominal, perda de peso, anemia, idade elegível para rastreamento de câncer colorretal ainda não realizado e história familiar relevante [1,3]. O diagnóstico de hemorroidas internas sintomáticas envolve, portanto, excluir ativamente outras causas de sangramento e de protrusão [3].

Diagnóstico diferencial

Muitos sintomas anorretais são atribuídos a hemorroidas — corretamente ou não — tanto por pacientes quanto por profissionais, e essa atribuição automática é justamente o que as diretrizes buscam corrigir [1]. Entram no diferencial: fissura anal (dor intensa durante e após a evacuação, com sangramento em pequena quantidade), abscesso e fístula perianal, prolapso retal mucoso ou de espessura total, pólipos e neoplasias colorretais e do canal anal, doença inflamatória intestinal, proctite infecciosa ou actínica, condiloma, dermatoses perianais e, em pacientes com hipertensão portal, varizes anorretais — entidade distinta das hemorroidas, com implicações terapêuticas próprias [1,3,4,8].

Tratamento conservador: primeira linha para praticamente todos

Modificação dietética com ingestão adequada de líquidos e fibras, associada à orientação sobre o hábito evacuatório, constitui a terapia de primeira linha para pacientes com doença hemorroidária sintomática, com recomendação forte nas diretrizes [1,3]. As orientações práticas incluem aumento progressivo da fibra alimentar, hidratação adequada, evitar esforço evacuatório e reduzir o tempo de permanência no vaso sanitário [3].

A base dessa recomendação é uma revisão sistemática com meta-análise de sete ensaios randomizados totalizando 378 pacientes, que mostrou efeito benéfico consistente das fibras sobre sintomas globais e sobre sangramento no tratamento de hemorroidas sintomáticas [9]. A nuance precisa ser preservada: para os desfechos prolapso, dor e prurido, os intervalos de confiança eram compatíveis tanto com efeitos grandes quanto com efeitos pequenos, ou seja, o benefício nesses domínios permanece imprecisamente estimado [9]. Além disso, os ensaios incluídos são antigos, pequenos e metodologicamente heterogêneos. A conclusão razoável é que fibra é uma intervenção de baixo custo, boa tolerabilidade e benefício demonstrado sobre sangramento e sintomas gerais — não que ela resolva o prolapso.

Tratamento medicamentoso

As diretrizes tratam a terapia medicamentosa como um grupo heterogêneo de opções que pode ser oferecido com expectativa de dano mínimo e potencial razoável de alívio sintomático, com recomendação fraca e evidência de qualidade moderada [1]. Essa formulação, deliberadamente contida, reflete a escassez de ensaios de boa qualidade sobre preparações tópicas.

Os flebotônicos são a classe mais estudada. Uma revisão Cochrane considerou 24 estudos, incluindo 20 ensaios randomizados com cerca de 2.300 participantes, e encontrou efeito estatisticamente significativo dos flebotônicos sobre sangramento e sobre melhora sintomática global, além de benefício no alívio de sintomas após hemorroidectomia, com poucos sinais de preocupação de segurança nos ensaios analisados [10]. Aqui cabem três ressalvas que o texto não deve suprimir. Primeiro, significância estatística em desfechos sintomáticos autorreferidos, em ensaios heterogêneos e frequentemente pequenos, não estabelece por si só magnitude de relevância clínica; a própria revisão descreve limitações metodológicas nos estudos incluídos [10]. Segundo, mecanismo não é desfecho: aumentar tônus venoso e estabilizar permeabilidade capilar é uma explicação plausível para o efeito observado, mas não é a evidência do efeito [10]. Terceiro — e este é um ponto frequentemente ignorado —, flebotônico não é uma classe farmacológica homogênea: flavonoides micronizados (como a associação diosmina–hesperidina), rutosídeos e compostos sintéticos como o dobesilato de cálcio são moléculas distintas, com perfis de eficácia e de segurança próprios, e resultados obtidos com uma preparação não podem ser extrapolados automaticamente para as demais; o dobesilato de cálcio, em particular, foi associado em estudos caso-controle a risco de agranulocitose [10].

Sobre preparações tópicas de venda livre — associações com anestésicos locais, corticosteroides, vasoconstritores ou adstringentes —, a evidência de ensaios randomizados é escassa e de baixa qualidade, e as diretrizes não as posicionam como tratamento capaz de modificar a história natural da doença [1]. Recomendações correntes de limitar o uso prolongado de corticosteroide tópico na região perianal derivam mais de prática clínica e princípios farmacológicos do que de ensaios específicos nessa população, e devem ser apresentadas como tal. Em qualquer cenário, a escolha, a dose e a duração de qualquer medicamento dependem de avaliação médica individual; automedicação prolongada retarda o diagnóstico de causas que exigem outra conduta.

Procedimentos ambulatoriais

A maior parte dos pacientes com doença de graus I e II, e pacientes selecionados com grau III, que não respondem ao tratamento conservador pode ser tratada com procedimentos realizados em consultório — ligadura elástica, escleroterapia e fotocoagulação por infravermelho [1]. A ligadura elástica é, na comparação entre procedimentos ambulatoriais, a opção com menor necessidade de retratamento para hemorroidas de primeiro a terceiro graus, tendo como complicações mais comuns dor anorretal, sangramento, trombose de hemorroida externa e sintomas vasovagais, que ocorrem em cerca de 1% a 3% dos pacientes [3].

A escleroterapia permanece uma alternativa relevante, especialmente em pacientes com risco aumentado de sangramento. Um ensaio randomizado comparando escleroterapia com espuma de polidocanol e ligadura elástica em doença hemorroidária de graus I a III foi publicado em 2022 e alimenta a discussão sobre o posicionamento relativo dessas técnicas [12]. Trata-se de um ensaio isolado: seus resultados informam, mas não substituem, a leitura conjunta com as diretrizes.

O ensaio HubBLe, multicêntrico e randomizado, comparou ligadura da artéria hemorroidária (HAL) com ligadura elástica em hemorroidas sintomáticas de segundo e terceiro graus [13]. A recorrência em um ano foi menor no grupo HAL, mas o procedimento foi mais doloroso e substancialmente mais caro, e a análise econômica não sustentou sua adoção como primeira escolha — de modo que a ligadura elástica, inclusive com repetição de sessões quando necessário, permanece uma opção ambulatorial racional de primeira linha [13]. Este é um exemplo instrutivo de por que uma diferença estatisticamente demonstrável em um desfecho não define, sozinha, a conduta.

Tratamento cirúrgico

A cirurgia é habitualmente indicada para pacientes refratários ou intolerantes aos procedimentos ambulatoriais, com plicomas externos sintomáticos associados, com doença de quarto grau ou de terceiro grau extensa, e em doença mista com componente externo relevante [1,2].

O ensaio eTHoS randomizou 777 adultos com hemorroidas de graus II a IV para hemorroidopexia grampeada ou cirurgia excisional tradicional, com seguimento de 24 meses [14]. A hemorroidopexia grampeada produziu menos dor no pós-operatório precoce, mas os desfechos de longo prazo — qualidade de vida específica da doença, sintomas residuais como tenesmo e necessidade de reintervenção — favoreceram a cirurgia excisional [14]. Uma meta-análise em rede comparando as diversas técnicas cirúrgicas aponta na mesma direção geral: técnicas excisionais tendem a oferecer melhor controle sintomático a longo prazo, enquanto hemorroidopexia grampeada e desarterialização transanal se associam a menos dor pós-operatória imediata [15]. A leitura conjunta de eTHoS e HubBLe reposicionou tecnologias que haviam sido adotadas majoritariamente com base em ganhos de curto prazo [13,14].

A dor pós-operatória é o principal problema da hemorroidectomia excisional e deve ser tratada de forma estruturada. A revisão sistemática PROSPECT específica para cirurgia hemorroidária identificou como intervenções que melhoram o controle álgico: paracetamol associado a anti-inflamatórios não esteroidais ou inibidores seletivos da COX-2, corticosteroide sistêmico, bloqueio do nervo pudendo e agentes tópicos como metronidazol, diltiazem, sucralfato ou trinitrato de glicerila [16]. As diretrizes recomendam regime analgésico multimodal para reduzir o consumo de opioides e acelerar a recuperação [1,16].

Trombose hemorroidária externa aguda

A conduta depende sobretudo do tempo de evolução. As diretrizes recomendam, com força de recomendação forte, que pacientes com trombose hemorroidária externa aguda avaliados nos primeiros quatro dias de sintomas podem se beneficiar de excisão cirúrgica ou de incisão com evacuação do trombo [3]. Fora dessa janela, a dor já costuma estar em declínio e o tratamento conservador — analgesia, amolecimento das fezes, banhos de assento — é eficaz, ainda que associado a alívio mais lento e a maior taxa de recorrência [3]. A decisão entre uma e outra conduta é individual e presencial: depende do tempo de evolução, da intensidade da dor, do tamanho e da localização do trombo e das comorbidades.

Situações que exigem individualização

Gestação e puerpério, uso de anticoagulantes ou antiagregantes, coagulopatias, imunossupressão, doença inflamatória intestinal e hipertensão portal são cenários explicitamente abordados nos consensos, com recomendação predominante de manejo conservador e de reserva de procedimentos para casos selecionados, dado o risco aumentado de complicações — em particular de sangramento após procedimentos ambulatoriais [2,4]. Em pacientes com hipertensão portal, é indispensável diferenciar varizes anorretais de doença hemorroidária antes de qualquer intervenção [4,8]. Nenhuma dessas situações comporta conduta padronizada por texto: todas exigem avaliação médica presencial e decisão compartilhada.

Acompanhamento, recidiva e limitações da evidência disponível

Doença hemorroidária é condição crônica e recorrente. Nenhuma das modalidades disponíveis — conservadora, ambulatorial ou cirúrgica — elimina a possibilidade de recidiva, e a manutenção das medidas dietéticas e do hábito evacuatório permanece relevante mesmo após procedimentos [1,2]. Persistência ou mudança de padrão do sangramento após tratamento adequado é indicação para reavaliação e, frequentemente, para investigação endoscópica do cólon [1].

A base de evidência do tema tem fragilidades que o médico revisor e o leitor devem conhecer. Os desfechos usados nos estudos são heterogêneos e frequentemente não comparáveis entre si, o que motivou esforços internacionais para desenvolver um conjunto mínimo de desfechos e escores de gravidade validados — instrumentos que ainda não alcançaram adoção ampla [2]. Boa parte dos ensaios sobre tratamento conservador e tópico é antiga, pequena e metodologicamente limitada [9,10]. As comparações entre técnicas cirúrgicas dependem em parte de meta-análises em rede, com comparações indiretas [15]. E as próprias diretrizes disponíveis variam em qualidade metodológica, ainda que as principais — americana, europeia e italiana — convirjam em suas recomendações centrais [1,2,4].

Quando a avaliação médica presencial é indispensável

Sangramento anal em qualquer contexto merece avaliação médica, e não deve ser presumido como hemorroidário sem exame [1,3]. A avaliação torna-se prioritária diante de sangramento volumoso ou persistente, sangue escuro ou misturado às fezes, alteração recente e sustentada do hábito intestinal, dor anal intensa, febre, secreção purulenta, massa palpável que não reduz, perda de peso não intencional, anemia, idade dentro da faixa de rastreamento de câncer colorretal sem exame prévio, ou história familiar de câncer colorretal ou doença inflamatória intestinal [1,3].

Conclusão

A conduta prática diante de sintomas hemorroidários organiza-se em três decisões sucessivas. A primeira é diagnóstica e não pode ser pulada: confirmar por exame que os sintomas vêm dos coxins hemorroidários e definir, caso a caso, se o cólon precisa ser investigado — porque atribuir sangramento a hemorroidas sem exame é o erro mais frequente e mais custoso deste tema [1]. A segunda é terapêutica e quase sempre começa no mesmo lugar: fibras, hidratação e correção do hábito evacuatório, com benefício demonstrado sobre sangramento e sintomas globais e boa margem de segurança [9]. A terceira é de escalonamento: procedimentos ambulatoriais para doença de graus I a III que não responde ao manejo conservador, com a ligadura elástica como opção de referência, e cirurgia reservada para doença avançada, refratária ou com componente externo sintomático, ciente de que as técnicas excisionais oferecem melhor controle a longo prazo ao custo de mais dor imediata, que deve ser tratada com esquema analgésico multimodal [1,3,13,14,16].

Duas cautelas fecham o raciocínio. Medicamentos flebotônicos e preparações tópicas podem aliviar sintomas, mas a evidência que os sustenta é mais modesta e mais heterogênea do que sua ampla utilização sugere, e as diferentes moléculas dessa categoria não são intercambiáveis [10]. E nenhuma abordagem elimina a recidiva — o que torna a manutenção das medidas de base, e não o procedimento isolado, o componente mais duradouro do tratamento [1,2]. Este Guia descreve o estado atual da evidência; a aplicação a um paciente concreto, incluindo a escolha entre as alternativas descritas, depende de avaliação médica individual e presencial.